Hier 14 octobre, le gouvernement a présenté le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 et le projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales, en parallèle du projet de loi de finances. Ces textes prévoient, entre autres, une contribution financière accrue des organismes complémentaires et un partage plus fluide des données entre AMO et AMC pour mieux cibler les comportements frauduleux.
Dans sa version initiale qui sera discutée à l’Assemblée nationale et au Sénat, le PLFSS 2026 introduit plusieurs dispositions concernant les organismes complémentaires. Comme annoncé, une taxe exceptionnelle d’1 milliard d’euros pourrait leur être appliquée. « Ces acteurs ont augmenté les cotisations des assurés en 2025 en anticipation d’une augmentation des tickets modérateurs qui n’a finalement pas eu lieu. De même, différentes mesures de transfert de financement vers les organismes complémentaires sont prévues au niveau réglementaire (400 M€, ndlr), afin de les faire davantage contribuer au financement des établissements de santé », indique l’exécutif. Le périmètre des contrats responsables fera aussi l’objet d’ajustements, avec « un recentrage des prises en charge obligatoires sur les prestations les plus efficientes ». Concrètement, cela pourrait impliquer une révision des planchers et plafonds de remboursement, et une modification des paniers 100 % santé dans les secteurs concernés (audioprothèse, optique, et dentaire). Dans le même temps, le gouvernement entend limiter la progression des dépassements d’honoraires, majoritairement pris en charge par les Ocam, afin d’éviter une nouvelle hausse des cotisations.
Les fraudes mieux repérées…
La lutte contre la fraude constitue l’autre grand pilier des textes dévoilés. Un projet de loi entier lui est dédié, avec trois priorités : améliorer la prévention et la détection, renforcer les sanctions et accélérer le recouvrement des indus. Dans le champ de la santé, l’accent est mis sur la mise en place de flux d’informations sécurisés entre complémentaires et Cnam, « notamment dans l’optique, l’audiologie et le dentaire ». Cette interconnexion doit permettre d’identifier plus vite les incohérences de remboursement, de cibler les contrôles sur les cas suspects et de prévenir les abus. Le gouvernement, qui promet que la confidentialité des données sera respectée, précise que le 100 % santé a favorisé les facturations fictives ou abusives.
… et mieux sanctionnées
Pour simplifier et accélérer les poursuites, les caisses de Sécurité sociale pourront désormais désigner l’une d’entre elles afin de déposer une plainte unique pour fraude, si les faits concernent plusieurs territoires. « Cette mesure accroîtra l’efficacité de l’action de l’Assurance maladie, qui a abouti ces dernières années à des condamnations pénales pour escroquerie d’envergure nationale, de la part de pharmacies (tests COVID fictifs facturés en masse par exemple) ou de centres de santé dentaires ou optiques détournant des fonds publics notamment par des pratiques de facturations frauduleuses systématiques », détaille le gouvernement. Autre changement majeur : la possibilité de cumuler sanctions financières et mesures de déconventionnement, jusqu’ici interdite. Les pouvoirs publics expliquent que les pénalités appliquées par les caisses se révèlent parfois insuffisantes pour dissuader des acteurs générant un chiffre d’affaires conséquent. Et qu’à l’inverse, un déconventionnement isolé peut s’avérer inopérant. Si cette disposition est adoptée, une CPAM pourra par exemple appliquer des pénalités à un audioprothésiste fraudeur tout en suspendant la convention qui le lie à l’Assurance maladie.
