Nos confrères de L’Argus de l’Assurance ont pris connaissance des projets de décrets de déremboursements en santé, évoqués cet été par le gouvernement. En l’état actuel des textes, selon les informations publiées le 20 août, les aides auditives seraient concernées par cette réforme, qui modifiera, le cas échéant, la répartition du financement de leur remboursement, notamment sur la classe I.
Le projet de décret relatif aux dispositifs médicaux prévoit de modifier l’article R.160-5 du Code de la sécurité sociale : pour les produits et prestations inscrits sur la LPP (dont l’audioprothèse et les équipements optiques), la fourchette du ticket modérateur (TM) passerait de 40-50 % à 50-60 %. L’objectif affiché est de renforcer la contribution des organismes complémentaires dans les contrats responsables.
Pour les aides auditives de classe I, cette mesure ne remettrait pas en cause le principe du 100 % santé, les contrats responsables devant prendre en charge le TM et le complément nécessaire pour assurer le remboursement intégral du produit dans la limite de son prix limite de vente. En revanche, la répartition AMC/AMO évoluerait. Pour une aide auditive de classe I dont le tarif de responsabilité est de 400 euros par oreille, l’Assurance maladie rembourse actuellement 60 % de ce tarif opposable, soit 240 euros. Si ce taux descend à 50 %, la part AMO descendrait à 200 euros, soit 40 euros transférés à l’Ocam. S’il passe à 40 %, le régime obligatoire ne rembourserait plus que 160 euros, soit un transfert de 80 euros par appareil. Pour un appareillage bilatéral, cela représenterait donc 80 ou 160 euros supplémentaires à la charge de l’Ocam, sans modification du reste à charge pour l’assuré couvert par un contrat responsable et bénéficiant donc du 100 % santé.
Les aides auditives de classe II reposent sur la même base de remboursement de 400 euros par oreille chez l’adulte. Une hausse du ticket modérateur aurait donc également pour effet de réduire la part financée par l’Assurance maladie. Mais, contrairement à la classe I, les complémentaires n’ont pas à garantir l’absence de reste à charge sur cette catégorie : au-delà du ticket modérateur, le niveau de remboursement dépend des garanties du contrat, dans la limite du plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive, remboursement de l’AMO compris.
Ce nouveau transfert de charge vers les complémentaires, s’il est acté, risque de raviver le débat sur l’application de la clause de régulation prix-volume prévu par le protocole d’accord de 2018 sur le 100 % santé, qui aurait pour conséquence l’abaissement de 50 euros du PLV en classe I. Pris dans leur globalité, les différents transferts envisagés par le gouvernement sur les médicaments, dispositifs médicaux, transports et soins dentaires représenteraient 1,5 à 1,7 milliard d’euros de charges supplémentaires pour les Ocam. Il y a quelques semaines, leurs représentants ont formulé leur opposition à cette perspective, en brandissant notamment la menace d’une nouvelle hausse des cotisations si ces mesures venaient à être adoptées.
