August 18, 2019

La mise en œuvre du Rac 0 entraîne de nouvelles obligations pour les Ocam. La circulaire du 30 janvier 2015 précisant les modalités des contrats responsables va être abrogée et remplacée par un autre texte en cours d’élaboration. Le projet de nouvelle circulaire a été publié par Newsassurancespro.com. Focus sur ses dispositions relatives à la prise en charge des aides auditives. 

Le texte apporte des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats de Ocam pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables suite aux modifications engendrées par la réforme 100 % santé. Il précise également le contenu du nouveau panier de soins qu’ils doivent couvrir, les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme, ainsi que son application en cas de contrats multiples.

Sous réserve des exceptions et des périodicités de prise en charge, les garanties des contrats responsables doivent couvrir le ticket modérateur (TM) sur les tarifs opposables, notamment les frais d’acquisition des aides auditives à prise en charge renforcée ou non.

Ces garanties doivent obligatoirement couvrir l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements du panier de soins 100 % santé à hauteur des prix limites de vente des aides auditives de classe I.

La prise en charge des dépenses au-delà du ticket modérateur

Pour les aides auditives de classe II, le plafond de remboursement est de 1 700 € par aide auditive. Il inclut la prise en charge du TM et la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Il n’inclut pas les prestations annexes comme le TM des consommables, des piles ou des accessoires.

La périodicité de renouvellement

Les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant l’acquisition de cet appareil. La date retenue est celle du paiement par l’assuré à l’issue de sa période d’essai. Ces dispositions s’appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre années antérieures. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille. L’appréciation de la période se fait à partir du dernier remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire. L’organisme complémentaire doit en outre, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat responsable de son portefeuille durant cette période.

Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation

Pour l’audioprothèse, le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’imposera aux contrats souscrits à compter du 1er janvier 2021. Pour les contrats en cours au 1er janvier 2021, les anciens critères s’appliquent jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

Ci-dessous, le projet de circulaire dans son intégralité :