Le rapport des inspections générales des finances et des affaires sociales portant sur la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’Assurance maladie a été publié en cours d’été. Il comprend toutes les analyses qui guident l’action du ministère de la Santé et de l’Assurance maladie sur ce sujet.
Remis en octobre 2025 au gouvernement, ce rapport ne contient pas de révélations ou de propositions inédites mais synthétise les données de la fraude à l’Assurance maladie, les principales mesures mises en place et indique celles qu’il convient d’amplifier. Si l’audioprothèse est bien présente dans le document, c’est surtout comme exemple de secteur dans lequel la fraude a explosé avant que des correctifs soient appliqués. Les auteurs du rapport citent à plusieurs reprises l’obligation de présentation de la carte Vitale pour obtenir le tiers payant, instaurée grâce à un avenant à la Convention entre l’AMO et la profession, comme exemple de dispositif efficace. L’audioprothèse fait aussi partie des secteurs pour lesquels l’Assurance maladie expérimente de nouvelles méthodes : la CPAM de Paris utilise l’intelligence artificielle pour détecter les fraudes aux remboursements (elle teste aussi cet outil en optique). L’Igas et l’IGF estiment qu’il s’agit d’une méthode pertinente pour mieux cibler les contrôles.
Les recommandations du rapport dessinent majoritairement des axes que l’Assurance maladie suit déjà : renforcement des effectifs dédiés à la lutte contre la fraude, meilleur ciblage à l’aide d’outils de data mining/machine learning, échanges d’informations entre l’AMO et les Ocam, amélioration de la coopération entre les contrôleurs de la Cnam et les autres services de l’Etat.
Comme il est établi – et l’Assurance maladie l’a clairement exposé dès ses premières conférences de presse sur la fraude – que les volumes frauduleux les plus importants sont le fait des professionnels ou d’escrocs se faisant passer pour des professionnels, les propositions de l’Igas et l’IGF visent à renforcer les vérifications et sanctions de ce côté-là : simplifier les procédures contentieuses, réduire le délai maximum de facturation des professionnels de santé à l’AMO de 2 ans à 4 mois, éventuellement rendre obligatoire l’utilisation du téléservice SCOR pour la transmission des pièces justificatives dématérialisées (sous peine de refus de la prise en charge) et développer le contrôle embarqué avant paiement. Le rapport plaide enfin pour le déploiement de l’ordonnance numérique, en conjuguant « les mesures incitatives déjà en vigueur et des mesures coercitives » – et l’on sait que l’adoption par les médecins est encore poussive alors que l’obligation de l’utiliser date du 1er janvier 2025 !
